	가 정 통 신 문	날 짜	2020. 4. 28
		대 상	전학년
		담 당 자	보건교사

응급처치동의서 및 건강실태확인

학부모님 안녕하십니까? 자녀의 건강하고 안전한 학교생활을 위해 건강상태 및 생활습관을 확인하고자 합니다. 아래 내용을 자녀와 함께 작성하시어 담임선생님께 등교 개학하는 날 제출하여 주시기 바랍니다.

특히 질병이 있거나 신체이상이 있는 학생은 학습활동에 지장이 없도록 돕고자 하오니 상세히 기록해주세요!

학년 반				이름			집 전화
핸드폰	성명				관계( ) ☎			부모 부재 시 연락가능번호	관계
	성명				관계( ) ☎				전화

◆ 개인정보제공 동의 ◆

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는자 : 영북중학교                                       2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년 반, 성별, 학생 명, 학부모전화번호             4. 보유․ 이용기간 : 2020. 4. 28 – 2021. 2.

☞ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.		동의하지 않습니다.

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응 급 처 치 동 의 서

만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 하나, 응급상황 시에는   학교 인근병원으로 학생을 후송하고 필요시 119구조대를 부르는데 동의합니다. 사고발생 시 응급처치는      학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다.

보호자 :                  (서명 또는 인)

1. 건강상태

◆ 현재 자녀의 건강과 관련된 곳에 상세한 내용을 적어주십시오 ◆

1. 신체적, 정신적인 건강문제 - 과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증 - 현재 치료중인 질병(또는 지속적 복용약물) - 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항 - 학교에 당부하고 싶은 주의사항
2. 신체활동 장애 - 체육활동이 불가능한 사유 - 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목 - 선천적, 질병, 사고로 인한 운동장애
3. 청력 장애(난청 등)
4. 시력 장애 (수업에 지장을 주는 시력장애. 교정시력 0.4이하)	- 시력 (좌): (우): (시력장애가 있는 경우에만 기입해 주세요)
5. 약물 및 음식물 알레르기 (복용하면 안되는 약물, 음식이름)
6. 병원에 입원하여 수술 및 치료 받은 내용 중 참고해야 하는 사항이 있는 경우	☞

2. 생활습관

조사항목	조 사 내 용
1.식생활/ 신체활동	지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?		예		아니오
	평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상
	아침식사는 어떻게 합니까? ① 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안먹음 ④ 거의 안 먹음
2.게임/ 인터넷/음란물의 이용	인터넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 합니까? ① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상
	이상한 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 합니까? ① 거의 하지 않는다. ② 거의 매일 본다. ③ 일주일에 2-3번 ④ 한 달에 3-4번
3.학교생활/ 가정생활	우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?			예	아니오
	가정(가족)내의 문제에 걱정이 됩니까?			예	아니오
	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?			예	아니오
	지난 1년 동안 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있습니까?			예	아니오
	지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?			예	아니오
4. 학교폭력	돈을 빼앗는 친구가 있습니까?			예	아니오
	가정이나 학교에서 폭력으로 자신의 안전이 위협을 받고 있다고 생각됩니까?			예	아니오
5.흡연/음주 약물의사용	지난 1년 동안 담배를 피거나 술을 마신 적이 있습니까?			예	아니오
	지난 한 달 동안 담배를 한 개비 이상 피운 날은 며칠 정도 됩니까? ① 전혀 피우지 않음 ② 매일 피움 ③ 일주일에 1-2일 ④ 일주일에 3-4일 ⑤ 일주일에 5일 이상
	지난 한 달 동안 술을 한 잔 이상 마신 날은 며칠 정도 됩니까? ① 전혀 마시지 않음 ② 한 달에 2-3일 ③ 일주일에 1-2일 ④ 일주일에 3-4일 ⑤ 일주일에 5일 이상
6.성 의식	지난 1년 동안 성에 대한 교육을 학교 및 기타 교육 기관에서에서 배운 적이 있다.			예	아니오
	싫어하는데도 내 몸을 너무 자주 만지는 사람이 있다.			예	아니오
	지난 1년 동안 육체적, 정시적인 성희롱이나 성학대(성폭력)를 받은 적이 있다.			예	아니오
	성문제에 대한 고민으로 성문제 전문가의 상담을 받아보길 원한다.			예	아니오
7. 사회성/ 정신건강/ 진로	내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까?			예	아니오
	사람들이 날 좋아하는 이유를 두 가지 이상 말 할 수 있습니까?			예	아니오
	친한 친구가 있습니까?			예	아니오
	화가 나면 난폭한 행동을 자주 합니까?			예	아니오
	차분하지 못하고 지나치게 활동적입니까?			예	아니오
	늘 안절부절못합니까?			예	아니오
	고민이나 궁금한 점, 괴로운 일에 대해 상담을 받고 싶습니까?			예	아니오
8.건강상담	지난 1년 동안 1회 이상 구강 검진이나 상담을 받은 적이 있습니까?		예		아니오
	지난 1년 동안 1회 이상 시력을 측정했거나, 상담을 받은 적이 있습니까?		예		아니오
	기타 건강 관련하여 정기적인 상담을 받고 있습니까?		예		아니오
담임선생님께 하고 싶은 말
보건선생님께 하고 싶은 말

2020년 4월 28일

영 북 중 학 교 장